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神经内科书写规范

主诉：糖尿病症状几天。

现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约

几ml、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无

肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力

减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心

动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l，

OGTT2小时血糖0000mmol/l，尿糖,诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。

为进一步检查和治疗而入院。患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲

食欲食量亢进，睡眠正常，小便正常，大便无异常。体重于时间减轻几kg。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、

精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、