心血管内科病历书写重点要求.pdfVIP

心血管内科病历书写重点要求

一、病史

(一)现病史

心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、紫绀、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头

昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管病所特有，要仔细地进行鉴别。先天性心脏

病者当询明首次出现的症状及年龄。

1.心悸发生的诱因，发作持续时间、频率及程度，有无伴随症状(如发热、胸闷、下肢浮肿

等)，有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。

2.胸痛发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发因素及缓解

方式，发病年龄及伴随症状，有无恶心、呕吐症状等。

3.呼吸困难生发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与活动、体

位的关系，是否伴有咳嗽和咯血(或粉红色泡沫痰)等。

4.水肿初始出现水肿的部位、急缓、演变情况，是否凹陷性，与体位变化及活动的关系，体

重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等。

5.昏厥发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系:晕厥发生的速

度、发作持续时间，发作时面色、血压及脉搏情况;了解昏厥前是否伴有心悸，发生昏厥后

是否伴有两便失禁或四肢抽搐，以往有无中枢神经系统疾病史(如脑缺血等或心血管疾病史

(如心瓣膜病或肥厚型心肌病等)，既往有无相同发作史及家族史