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骨科（矫形外科）病历书写要求

骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：

（一）病史

1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地

或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。

对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、

关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗

（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情

况等病史。

（二）体格检查

专科检查应注意下列各项：

1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、

瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生

理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形