碟窦炎术后护理查房.docVIP

碟窦炎术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月15日

手术时间：2025年12月18日

诊断：慢性碟窦炎伴息肉形成

主诉：反复头痛、鼻塞伴嗅觉减退1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，伴前额部及枕部胀痛，嗅觉逐渐减退，偶有流脓涕。曾在外院诊断为“鼻窦炎”，予药物治疗（具体不详）后症状缓解，但反复发作。1周前症状加重，头痛剧烈，伴右侧鼻腔流脓涕，嗅觉基本丧失，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

术前检查：

鼻内镜检查：双侧中鼻道可见脓性分泌物，右侧中鼻道可见息肉样新生物。

鼻窦CT：碟窦内可见软组织密度影，窦壁骨质无破坏，双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚。

血常规、凝血功能、肝肾功能等检查均正常。

手术方式：全麻下行鼻内镜下碟窦开放术+息肉切除术。

术后情况：

术后第1天：患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。鼻腔填塞物在位，无渗血。诉轻微头痛，可耐受。

术后第2天：鼻腔填塞物取出，鼻腔通畅，可见少量血性分泌物。头痛缓解，嗅觉有所改善。

术后第3天：患者一般情况良好，无发热、头痛等不适，鼻腔分泌物减少。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120