高血压个案护理病例(模)板.docVIP

高血压个案护理病例(模)板

一、病例基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

住院号：[住院编号]

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

出院日期：[YYYY年MM月DD日]

主诉：反复头晕、头痛[X]年，加重伴心悸[X]天。

现病史：患者[X]年前无明显诱因出现头晕、头痛，呈胀痛，以双侧颞部为主，休息后可缓解，未予重视。[X]天前因劳累后上述症状加重，伴心悸、视物模糊，无恶心呕吐、肢体活动障碍，遂至我院就诊。门诊测血压180/110mmHg，以“高血压3级（很高危）”收入院。患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史[X]年，每日[X]支；饮酒史[X]年，每日饮白酒约[X]两。喜食咸食，口味偏重。

家族史：父亲患有高血压，母亲体健。

二、体格检查

体温：[XX.X]℃

脉搏：[XX]次/分

呼吸：[XX]次/分

血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg（入院时）

一般情况：神志清楚，精神欠佳，体型偏胖（BMI[XX]kg/m2），自动体位，查体合作。

头部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰