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医院医疗质量持续改进方案

为全面提升医疗服务质量，保障患者安全，构建科学化、规范化、精细化的医疗质量管控体系，现结合医院实际情况，制定本医疗质量持续改进方案。本方案以“患者安全为核心、质量提升为目标、制度落实为基础、全员参与为保障”为指导原则，通过完善管理机制、聚焦关键环节、创新工具方法、强化考核评价，推动医疗质量从“被动监管”向“主动提升”转变，从“阶段性改进”向“长效化管理”延伸。

一、组织架构与职责分工

建立“院-科-个人”三级质量管控网络，明确各层级职责，形成责任清晰、协同高效的管理格局。

（一）院级质量管理委员会

由院长任主任，分管医疗、护理、医技的副院长任副主任，医务部、护理部、质控科、院感科、药学部、信息中心等部门负责人及临床、医技科室主任为成员。负责统筹全院质量改进工作，审议年度质量目标、重大改进项目、质量安全事件处理方案；每季度召开专题会议，分析全院质量数据，决策改进策略；监督各职能部门履职情况，协调跨科室质量问题的解决。

（二）职能部门质量监管组

医务部牵头负责医疗核心制度落实、诊疗流程优化、病历质量、手术安全等医疗业务质量监管；护理部负责护理服务规范、危重症护理、静疗管理等护理质量监管；质控科负责质量指标数据收集、分析与反馈，组织PDCA等工具培训；院感科负责医院感染防控、重点部门监测、手卫生规范落实；药学部负责合理用药监测、处方点评、药事