肛肠便秘护理个案.docVIP

老年慢性功能性便秘患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：李XX性别：女年龄：78岁住院号：XXXXXX

入院时间：2025年5月10日出院时间：2025年5月25日

诊断：慢性功能性便秘（罗马IV标准）、混合痔、2型糖尿病（病程10年）、高血压病3级（极高危组）

主诉

反复排便困难伴排便不尽感5年，加重1周。

现病史

患者5年前无明显诱因出现排便困难，每3-5日排便1次，粪便干结呈“羊粪状”，排便时需用力屏气，偶伴肛门坠胀及少量便血（便后滴血，色鲜红）。近1周因饮食不规律（主食以精制米面为主，蔬果摄入减少）、活动量下降（每日步行＜500米），症状加重，7日未排便，伴腹胀、下腹隐痛，自行使用开塞露2支后排出少量干硬粪便，仍感排便不尽，遂入院就诊。

既往史

2型糖尿病：长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.0-11.2mmol/L）；

高血压病：口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg；

混合痔：2018年曾行“痔核切除术”，术后偶有肛门不适。

生活习惯评估

饮食：每日饮水量约800ml，膳食纤维摄入不足（每日蔬菜＜200g，几乎不食用粗粮）；

运动：因膝关节退行性病变，日常活动以静坐为主，每周运动＜2次；

排便习惯：无固定排便时间，常有便意时因家务