住院病例打印委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人信息：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：________________

联系电话：_________________

住址：____________________

受托人信息：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号码：________________

联系电话：_________________

住址：____________________

委托事由：

本人因健康原因需住院治疗，为确保治疗过程顺利进行，现将住院期间病历资料的打印委托如下：

一、委托事项

1.受托人受本人委托，代为到_________医院（以下简称“医院”）打印本人住院期间的病历资料。

2.病历资料包括但不限于：住院病历、检查报告、手术记录、医嘱单、用药记录等。

3.受托人需按照医院规定，向相关部门提供本人有效身份证件，办理病历打印手续。

二、委托权限

1.受托人有权以本人名义向医院提出病历打印申请。

2.受托人有权查阅、复制本人住院期间的病历资料。

3.受托人有权接收医院打印的病历资料。

三、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为______年，到期后自行失效。如需续期，需提前向受托人提出书面申请。

四、权利义务

1.受托人应严格遵守