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安宁疗护服务协议书

协议编号：[此处填写协议编号]

甲方（服务提供方）：[医疗机构/安宁疗护机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（服务接受方/患者家属/监护人）：[姓名]

与患者关系：[如：配偶、子女、父母等]

身份证号码：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[详细地址]

患者信息：

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[岁数]

主要诊断：[简要医学诊断]

病历号（如有）：[病历号码]

鉴于：

1.甲方是一家依法设立并有效存续，具备提供安宁疗护服务资质的专业机构。

2.患者因疾病原因，生命进入终末期或面临严重慢性疾病，经医生评估，适合接受安宁疗护服务，以提高生活质量，减轻身心痛苦。

3.乙方作为患者的家属/监护人，代表患者（或在患者意识清醒且具备完全民事行为能力时，由患者本人与乙方共同）向甲方提出安宁疗护服务申请，并同意接受本协议约定的服务内容及相关条款。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用、尊重生命、人文关怀的原则，经友好协商，就甲方为患者提供安宁疗护服务相关事宜，达成如下协议，以兹共同遵守：

一、服务对象与评估

1.服务对象：本协议服务对象为上述“患者信息”中载明的患者。

2.健康状况评估：甲方将在服务开始前，组织多学科团队（包括但不限于医生、护士、社工、心理咨询师等）对患者的