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2025年保险核保业务操作规范手册

第1章总则与基本原则

1.1适用范围与职责界定

本手册全面覆盖2025年度全国各保险公司核保部、理赔部及风险管理部所有业务人员，旨在统一全司核保操作标准。核保专员需严格遵循《2025年保险核保业务操作规范手册》执行每一项审核动作，不得随意变更既定规则。

部门负责人是本章节的归口管理者，负责监督辖内团队对核保流程的合规执行情况，对重大风险案件负最终责任。业务人员必须每日登录核心业务系统核对当日数据，确保录入的投保人信息、既往病史及既往症记录真实准确。任何涉及免责条款的认定、除外责任范围的界定，均须依据最新生效的《保险法》及公司内部核保指引。

对于系统无法自动识别的复杂条款，业务人员需启动人工复核模式，并在系统备注栏详细记录复核依据。

1.22025年业务核心指标与目标

2025年全集团核保通过率目标设定为98.5%，其中简单案件直通率不低于99.0%，复杂案件二次核保通过率不低于95%。重点监控“拒赔率”与“拒赔率”的比值，确保在控制赔付风险的前提下，不出现因核保失误导致的赔付率飙升。

对于高风险人群（如既往症阳性者），2025年需将平均核保时长控制在15分钟以内，提升业务响应速度。建立“核保质量回溯机制”，每季度抽取10%的拒赔案件进行复盘，分析是否存在流程漏洞或系统缺陷。鼓励全员参与核保培训，2025年底前