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2025年病历书写与医疗文书规范手册

第1章病历书写基础规范与基本原则

1.1病历定义、性质与作用

病历是记录患者从入院至出院全过程医疗活动的法律凭证，是医疗机构履行医疗质量安全管理职责的核心载体。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，病历具有“真实性、及时性、完整性、规范性”四大法定属性，任何篡改或遗失均构成严重违规。

病历不仅是医生与患者沟通的基础工具，更是医院绩效考核、医保结算报销及医疗责任追溯的关键依据。病历书写遵循“谁主诊、谁书写”原则，确保诊疗行为与记录内容的直接关联性，杜绝代写或转述。病历质量评价需综合考量书写及时性、完整性、逻辑性及规范性，评分标准直接影响医院等级评审结果。

在临床实践中，一份规范的病历能显著降低医疗差错发生率，提升医患信任度，是构建和谐医患关系的基石。

1.2病历书写核心要素与构成

病历首页必须清晰载明姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、科室、病历号、入院时间、诊断、手术名称及手术时间等关键要素。首次病程记录需在患者入院后24小时内完成，内容应包含入院诊断、初步诊断、拟交接班内容及初步诊疗计划。

病程记录必须按时间顺序连续书写，记录时间间隔不得超过24小时，确保诊疗过程可追溯，严禁倒签或补记。医嘱记录应包含时间、内容、执行方式（如静脉/口服）、剂量及频次，并需注明医嘱变更的理由。护理记录需体现护理人员的观察、评估、实