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名师工作室主持人

申报表

所在设区市：

单位：

姓名：

工作室类别：

教育厅制

2023年

填表说明

1.“单位”必须是单位全称，与单位公章一致。

2.“工作室类别”具体到学段和学科，如“小学数学”“高中物理”等。

3.本项目中的“**以上”都含本级，如“县级以上”含县级。

一、名师工作室主持人情况

1.基本情况

姓名

性别

民族

照片

身份证号

政治面貌

所学专业

最高学历/学位

是否特级教师

现任专业技术职务

移动电话

电子邮箱

联系地址及邮编

主要工作经历

起止时间

工作单位

职务、岗位

综合性表彰奖励情况（县级以上）

荣誉称号或奖励名称

时间

颁奖单位

获奖级别

2.参加中小学教师省级以上高端培训的经历（限填3项）

起止时间

培训单位

参加培训项目

3.近5年主持的省以上研究课题或重大教改实验项目情况（限填2项）

项目（课题）名称

立项部门、时间

本人排名

立项编号

结题、获奖时间

4.近5年独立发表论文情况（论文限填5篇，至少3篇为申报工作室类