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慢性肾脏病分级诊疗服务流程

一、概述与目标

慢性肾脏病已成为威胁公共健康的重大疾病之一，具有患病率高、知晓率低、预后差、医疗费用昂贵等特点。为贯彻落实分级诊疗制度，合理配置医疗资源，提高慢性肾脏病的诊疗效率和质量，减轻患者就医负担，本服务流程旨在明确各级医疗机构在慢性肾脏病诊疗中的功能定位，规范患者筛查、诊断、治疗、转诊及随访管理路径。

本流程的核心目标在于建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗格局。通过强化社区卫生服务中心和乡镇卫生院的“守门人”作用，提升二级及以上医院的专科诊治能力，实现慢性肾脏病患者的全程、全周期健康管理。重点在于早期筛查、延缓肾功能进展、规范管理并发症以及适时启动肾脏替代治疗前的准备工作，从而降低终末期肾病的发生率，提高患者生存质量。

二、各级医疗机构功能定位与职责

在慢性肾脏病分级诊疗体系中，不同层级的医疗机构承担着截然不同的职责，明确分工是确保流程顺畅的基础。

（一）基层医疗卫生机构

基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室，是慢性肾脏病管理的“网底”和“前沿哨所”。其主要职责涵盖健康人群的筛查、高危人群的监测以及慢性肾脏病早期（1-2期）和稳定期（3a期）患者的长期管理。

具体工作内容包括：在居民健康档案和慢病管理中纳入肾脏健康指标；针对高血压、糖尿病、高尿酸血症等慢性肾脏病高危人群开展定期尿常规、肾功能筛查；对确