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安全技术交底分级落实记录表

基本信息

交底分级

落实信息

项目名称

填写日期

分级类型（单选）

交底级别

交底编号

落实状态

落实完成日期

□专项工程交底□分部分项工程交底□班组作业交底□临时作业交底

□一级（项目级）□二级（班组级）□三级（岗位级）

□未落实□落实中□已落实□落实不合格（需整改）

交底相关人员信息（签字栏需本人手写，代签无效）

交底人

职务/岗位

签字

接收交底负责人

职务/岗位

签字

交底日期

接收交底人员名单（岗位级交底需全部签字，班组级交底需班组全员签字）

姓名

岗位

签字

姓名

岗位

签字

备注：人员较多可附页，附页需加盖项目公章并与本表绑定存档

交底核心内容（贴合实际作业，明确风险点及防控措施，简洁可操作）

1.作业内容：

2.作业环境风险点：（如高空坠落、触电、机械伤害、物体打击等，明确具体位置/场景）

3.安全技术要求及防控措施：（具体可操作，如“高空作业必须系挂安全带，安全带挂点需牢固可靠，严禁低挂高用”）

4.禁止性规定：（明确禁止的操作行为，如“严禁酒后作业、严禁违规操作机械设备、严禁擅自拆除安全防护设施”）

5.应急处置措施：（简单可操作，如“发生触电时立即切断电源，拨打120急救电话；发生高空坠落时避免移动伤者，及时上报项目负责人”）

分级落实要求及检查情况

分级落实要求

检查时间

检查人员