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动土作业审批票（空白）

动土作业审批票（样板）

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动土作业审批票

申请单位

车间

申请人

当班车间主任

作业证编号

作业时间

自年月日时分始至年月日时分止

作业地点

具体作业地点

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：

签字：当班车间主任年月日

作业单位

作业单位名称

监护人

监护人职责

1.检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。

2.发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。

涉及的其他特殊作业

危害辨识

设备部填写

序号

安全措施

确认人

地下电力电缆、通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、工艺管线、消防管线、供排水等已确认保护措施已落实。

车间主任

道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心。

公司后勤

动土地点有电（光）缆、管线等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等工具机械。

设备部

人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品。

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理动火证。

作业负责人

作业人员作业前已进