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断路作业审批票（空白）

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断路作业审批票

申请单位

车间

申请人

当班车间主任

作业证编号

作业时间

自年月日时分始至年月日时分止

断路原因

断路作业的原因

作业单位

作业单位名称

涉及相关

单位/部门

涉及的消防、设备等部门

断路地段示意图及相关说明：

签字：当班车间主任年月日

危害辨识

设备部填写

序号

安全措施

确认人

作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关单位或部门。

区域负责人

作业前，在断路的路口和相关道路上设置警示标识，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。

作业负责人

夜间作业设置警示灯。

其他安全措施：

编制：车间主任

实施安全教育人

车间主任

/

申请单位意见

当班车间主任签字：年月日时分

作业单位意见

施工方主管签字：