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高处作业审批票（空白）

高处作业审批票（样板）

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高处作业审批票

申请单位

作业单位

申请人

作业负责人

作业证编号

作业时间

自年月日时分始至年月日时分止≤7天

作业地点

车间+岗位+设备名

作业内容

设备名+作业内容

作业高度

一米

作业类别

二级

监护人

监护人职责

1.检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。

2.发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。

作业人

作业人员

涉及的其他特殊作业

危害辨识

设备部填写

序号

安全措施

确认人

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。

搭设人

作业人员着装符合工作要求。

作业人员佩戴合格的安全帽。

作业人员佩戴安全带、安全带高挂抵用。

作业人员携带有工具袋及安全绳。

多层次交叉作业时，已采取了相应的安全防护、隔离措施。

作业现场的梯子、绳子等进行了检查，符合安全规定，并确保安全。

石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求。

作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固。

采光、夜间作业照明符合作业要求。（需采用并已采用/无需采用）防爆灯

作业人员身体条件符合要求。

作业人员佩戴：A¨过滤式防毒面具或口罩；B¨空气呼吸器。

30米以上高处作业配备通讯、联络工具