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2025年病案部门医疗文书书写规范考核试题及答案解析

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.下列关于住院病案首页主要诊断选择原则的表述，最准确的是（）

A.选择患者住院期间花费医疗资源最多的诊断

B.选择患者住院时最严重的疾病诊断

C.选择导致患者本次住院的最主要原因的疾病或健康问题

D.选择患者住院期间首次确诊的诊断

答案：C

解析：主要诊断的核心选择原则是“导致患者本次住院的最主要原因”，即引发住院需求的原发疾病、损伤或健康问题。花费医疗资源最多、病情严重程度可作为辅助判断依据，但需服从“主要住院原因”这一核心；首次确诊诊断若并非住院的主要诱因，不能作为主要诊断。

2.门（急）诊病历书写中，现病史的记录时限要求是（）

A.接诊后12小时内完成

B.接诊时实时完成

C.接诊后24小时内完成

D.接诊后48小时内完成

答案：B

解析：门（急）诊病历需体现及时性，现病史、体格检查等核心内容必须在接诊患者时实时书写，确保记录的准确性和时效性，避免因延迟记录导致病情信息遗漏或偏差。

3.住院病程记录中，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B

解析：根据《医疗文书书写规范》，首次病程记录是住院医师对患者入院初期病情的综合分析，必须在患者入院后8小时内完成，内容需涵盖病例特点、拟诊讨