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慢病居家自我监测宣教普及工作方案

随着我国人口老龄化进程的加速以及生活方式的深刻变化，以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等为代表的慢性非传染性疾病已成为影响居民健康的主要威胁。慢病管理是一个长期、连续且系统的过程，其中居家自我监测是连接医院诊疗与日常生活的关键纽带，是慢病管理的“前哨站”和“晴雨表”。为切实提升辖区内慢病患者的居家自我管理能力，强化“每个人是自己健康第一责任人”的理念，特制定本慢病居家自我监测宣教普及工作方案。

一、工作背景与指导思想

当前，我国慢病患病率呈井喷式增长，且存在知晓率低、控制率低、并发症发生率高的“两低一高”特点。传统的单纯依赖医院间断性诊疗模式，已难以满足慢病全生命周期管理的需求。大量时间处于院外居家状态的患者，往往因缺乏专业的监测技能、对病情变化认知不足，导致在病情出现波动时无法及时干预，最终引发严重的急性事件，增加了家庭负担和社会医疗成本。

本方案坚持以“预防为主、防治结合”为原则，以提升患者自我监测技能为核心，以普及科学健康知识为手段，依托社区卫生服务中心（站）、家庭医生签约服务团队以及数字化健康管理平台，构建全方位、立体化的居家自我监测支持体系。通过系统化、规范化的宣教，使患者掌握正确的监测方法、数据记录技巧及结果判读能力，从而实现慢病从“被动治疗”向“主动管理”的转变，有效降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量。

二、工作目标