产前诊断知情同意书模板.docx

产前诊断知情同意书模板

一、一般信息

孕妇姓名：年龄：岁身份证号：

联系电话：住址：

丈夫/法定委托人姓名：身份证号：

联系电话：与孕妇关系：

末次月经：年月日超声核对孕周：周天预产期：年月日

本次妊娠方式：□自然受孕□辅助生殖（□夫精人工授精□体外受精-胚胎移植□卵胞浆内单精子注射□供精/供卵）

既往孕产史：孕次产次流产次（□自然流产□人工流产□药物流产）不良孕产史：□无□有（请详细描述：，如死胎、死产、畸形儿分娩史、染色体异常胎儿生育史、新生儿死亡史等）

家族遗传病史：□无□有（描述：，如夫妇一方染色体异常、单基因病家族史、先天畸形家族史等）

既往病史