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2026年医院医保部工作总结及下一步工作计划

2026年我院医保部严格落实国家、省、市各级医保部门政策要求，围绕医院中心工作，扎实推进各项医保服务和管理工作，全年圆满完成各项既定任务。今年是DRG支付改革深化落地的关键一年，我们针对上年DRG运行中暴露的入组偏差大、编码不规范、部分科室超支严重等问题，建立了“科包联”制度，每一名医保部工作人员对接3-4个临床科室，定期下沉科室开展政策指导，全年累计开展12场次全院性医保政策专项培训，针对DRG分组规则、超支结余分担机制、主要诊断选择原则、编码规范等内容进行细化讲解，覆盖临床医师、护士长、收费员共计412人次，对骨科、心内科、神经内科3个超支风险较高的重点科室开展一对一专项辅导17次，帮助科室梳理诊疗路径、调整成本管控方案。全年我院DRG入组率从2025年的94.2%提升至98.7%，总费用偏差率控制在3%以内，全年医保基金支出总额严格控制在市局下达的预算指标内，统筹基金结余率达到6.2%，较上年提升2.1个百分点，结余留用资金全部按政策分配至临床科室，充分调动了科室控费提质的积极性。在医保基金监管方面，我们严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，全年组织4次全院医保基金使用专项自查，累计抽查住院病历1246份、门诊处方3500张，查处过度诊疗、分解收费、串换医保项目、诊断编码错误等违规问题12起，涉及违规金额12.8万元，所有违规