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静脉血栓栓塞症风险评估与管理制度

一、总则

第一条为规范医疗机构内静脉血栓栓塞症的预防、风险评估与管理工作，提高医疗质量，保障患者安全，降低VTE相关发病率与死亡率，根据《医疗质量管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《中国血栓性疾病防治指南》等相关法律法规及行业标准，结合医院实际，制定本制度。

第二条本制度所称静脉血栓栓塞症，是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，两者是同一疾病在不同阶段和不同部位的两种临床表现形式。

第三条本制度适用于全院所有临床科室、医技科室及相关职能部门。制度的管理对象涵盖所有住院患者、部分高危门诊患者及院内工作人员。

第四条VTE防治工作遵循以下基本原则：

（一）预防为主，防治结合：将VTE预防作为降低院内风险的核心策略。

（二）全员参与，全程管理：建立多学科协作团队，覆盖患者入院至出院的全过程。

（三）个体化评估，分层预防：基于风险评估结果，实施针对性的预防措施。

（四）规范操作，循证决策：所有评估、预防、诊断与治疗行为均应符合最新循证医学证据与临床指南。

（五）持续改进，质量监控：建立监测与评价机制，不断优化VTE防治体系。

二、组织管理与职责分工

第五条医院成立静脉血栓栓塞症防治管理委员会，作为VTE防治工作的最高决策与领导机构。委员会主任由分管医疗的副院