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病历书写规范标准

一、病历书写的基本原则

病历书写首要遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。

*客观与真实：是病历的生命。医师必须基于患者的主诉、查体所见、辅助检查结果以及诊疗操作过程进行如实记录，杜绝主观臆断、虚构或篡改。任何数据、时间、地点、事件都应经得起推敲和验证。

*准确与规范：要求遣词造句精准，医学术语使用规范，避免模棱两可或易产生歧义的表述。字迹（或电子录入）应清晰可辨，标点符号使用正确。

*及时与完整：患者入院后，应在规定时限内完成相应病历文书的书写。例如，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写。内容上，要涵盖患者从入院到出院（或其他转归）的全部医疗活动信息，确保医疗过程的连续性和完整性。

二、病历的核心内容与规范要点

（一）入院记录

入院记录是对患者入院时情况的全面概括，应包括：

1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2.主诉：患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，高度概括，通常不超过20个字。

3.现病史：是病史的主体部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、病情发展与演变、诊治经过（应注明检查机构名称、日期及结果，用药名称、剂量