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2026年护理文书书写规范

护理文书是护士在护理工作过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它反映了患者从入院到出院整个过程中护理工作的动态变化，是医疗文件的重要组成部分。2026年护理文书书写规范在遵循基本医学伦理和法律法规的基础上，结合护理学科的发展和临床实践的需求，进行了进一步的细化和完善。

一般要求

1.内容真实准确：护理文书所记录的内容必须是客观事实，如实反映患者的病情、治疗、护理等情况。护士应在执行护理措施后及时准确记录，不得提前或延迟记录，更不能虚构、篡改数据。例如，在记录患者的生命体征时，要精确到具体数值，不能模糊表述。

2.书写及时完整：护理文书应按照规定的时间和要求及时书写，确保记录的连续性和完整性。入院评估应在患者入院后规定时间内完成，护理记录应随时记录患者病情变化及护理措施的实施情况。如果患者病情发生变化，护士应立即记录，并详细描述变化的过程和处理措施。

3.字体工整清晰：护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字体应工整、清晰，易于辨认。不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。书写过程中出现错字时，应在错字上划双横线，在旁边书写正确的文字，并签名和注明日期。

4.用词规范准确：护理文书中应使用医学术语和通用的缩写，避免使用模糊、不规范的词汇。描述患者的症状和体征时，要准确恰当，如“患者出现呼吸困难，呼吸频率30次/分，口唇发绀”，而不能简单地写“患者