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青少年患者护理查房

第一章：患者基本情况与入院评估

本次查房对象为一名15岁男性患者，因“反复腹痛、腹泻伴体重下降3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现间断性脐周及下腹部绞痛，排便后腹痛可部分缓解，每日腹泻3-5次，为稀糊状或水样便，偶见黏液，无肉眼脓血。近3个月体重下降约6公斤。既往体健，无手术外伤史，无食物及药物过敏史。家族史中，其舅舅有“炎症性肠病”病史。

入院后生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压112/70mmHg。身高172cm，体重52kg，BMI17.6kg/m2，属于偏瘦范围。专科查体：神清，精神稍萎靡，轻度贫血貌，皮肤弹性稍差。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐周及左下腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍活跃，约8-10次/分。肛周检查未见异常。

初步辅助检查结果：

血常规：血红蛋白105g/L（轻度贫血），白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞比例68%，血小板计数320×10?/L。

粪便常规+隐血：镜检白细胞（+），红细胞少许，隐血试验（+）。

炎症指标：血沉（ESR）32mm/h，C反应蛋白（CRP）18mg/L，均轻度升高。

生化检查：白蛋白35g/L（轻度降低），电解质大致正常。

腹部超声：未见明显肠套叠、肠梗阻及腹腔脓肿征象，部分肠段肠壁稍增厚。

第二章：当前诊断、治疗计划与护理问题

当前诊断考虑：

1.炎症性肠病