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医院病历书写与档案管理手册

第1章病历书写规范与基本要素

1.1病历书写原则与法律地位

病历是记录患者病情变化、诊疗经过及医疗行为全过程的法律凭证，其核心原则是真实性、准确性、完整性和及时性。根据《病历书写基本规范》，任何修改必须使用规范的更正符号，严禁涂改、挖补或事后补记，以确保医疗行为的可追溯性。病历书写需遵循“首诊负责制”与“三级查房制度”，由负责首诊的医师负责书写，后续需由上级医师审核签字，确保诊疗决策的连续性和责任链条的清晰；所有记录必须客观反映诊疗事实，严禁主观臆断或隐瞒病情。

病历内容必须包含患者基本信息、临床诊断、治疗方案及医疗过程，其法律效力等同于医患双方签署的