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胆结石患者护理查房

一、病例汇报与病情综合评估

本次护理查房对象为一名65岁女性患者，因“反复右上腹疼痛三年余，加重伴恶心、呕吐两天”入院。患者三年前无明显诱因出现右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，曾行B超检查提示“胆囊结石”，未行系统治疗，症状自行缓解后未重视。两天前因进食油腻食物后再次发作，疼痛性质较前剧烈，呈持续性绞痛阵发性加剧，伴恶心、呕吐胃内容物，无寒战、高热，无黄疸。门诊查血常规示白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%；腹部超声提示胆囊增大，壁厚0.6cm，胆囊颈部可见强回声光团伴声影，大小约1.8cm，胆总管无扩张。诊断为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”收住入院。

入院查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清，精神萎靡，痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。腹平软，右上腹压痛明显，伴肌紧张，墨菲氏征阳性，反跳痛可疑，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（3次/分）。患者既往有高血压病史5年，规律服用氨氯地平控制血压，否认糖尿病、冠心病病史，否认药物过敏史。

结合患者病史、体征及辅助检查结果，目前明确诊断为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”。患者腹痛症状明显，存在感染风险，且高龄、合并高血压基础疾病，需密切监测病情变化，完善术前准备，择期行腹腔镜胆囊切除术。护理重点在于缓解疼痛、控制感染、完善术前评估、预防术后并发症及实施针对性的健