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医疗机构自查自纠报告2篇

第一篇

为全面贯彻落实国家卫生健康委《医疗质量管理办法》及省市卫生健康行政部门关于医疗质量安全提升的工作要求，我院于2023年X月X日至X月X日组织开展了医疗质量安全管理专项自查自纠工作。本次自查以强化制度执行、消除安全隐患、提升服务质量为核心目标，覆盖医疗核心制度落实、医疗技术临床应用、医院感染管理、药事管理、护理质量等关键领域，通过科室自查、职能部门督查、院级抽查三级联动模式，累计检查临床科室28个、医技科室12个，查阅病历320份，访谈医务人员156人次，现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗核心制度执行不到位

1.三级查房制度落实存在薄弱环节。抽查内科系统30份运行病历，发现12份病历上级医师查房记录未体现对下级医师诊疗方案的修改意见，5份疑难病例未在48小时内完成科间会诊记录。外科系统存在2例手术病例术前讨论记录不完整，未详细记录术者对手术风险的评估意见。

2.首诊负责制执行存在漏洞。急诊科接诊的3例复合伤患者，首诊医师未完整记录患者转诊过程中的病情交接内容，其中1例因未及时传递重要检查结果导致接收科室延误诊断。

3.查对制度执行不规范。门诊药房在调配处方时，发现3起药品规格核对错误事件；手术室在器械清点环节，2例手术结束时器械数量与术前不符，经追溯为术前清点记录不规范所致。

（二）医疗技术临床应用管理不规范