2025年医院病历书写与病案管理手册.docx

2025年医院病历书写与病案管理手册

第1章病历书写规范与标准化

1.1病历书写的基本原则与基本要求

病历书写必须遵循“真实性、及时性、规范性、连续性、完整性”五大原则，严禁任何形式的伪造、篡改或代写行为，确保医疗文书作为法律凭证的法律效力。书写时应以患者为中心，依据临床诊疗规范、指南及地方病案管理标准，确保医嘱、检查检验结果与临床决策逻辑严密一致，杜绝逻辑矛盾。

书写过程需体现医生的主观判断与客观记录相结合，既要如实反映诊疗经过，又要避免过度主观臆断，确保医疗行为的可追溯性。病历记录应分层级清晰，从入院记录到出院记录，从病程记录到会诊记录，各层级内容需环环相扣，形成完整的医疗