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医生病历记录工作手册

第一章总则

第二章病历书写规范

第三章病历内容与格式

第四章病历整理与归档

第五章病历查阅与借阅

第六章病历修改与补充

第七章病历交接与管理

第八章附则

第1章总则

1.1病历记录的基本原则

病历记录应遵循《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第93号），确保内容真实、完整、及时、规范。病历书写应符合《病历书写规范》（卫医发〔2014〕42号），强调客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则。

病历记录需体现诊疗过程的连续性与完整性，符合《病历书写基本规范》（卫医发〔2014〕42号）中的相关要求。病历记录应以患者为中心，体现诊疗行为的科学性与人文关怀，符合《病历书写基本规范》中的相关要求。病历记录应由具备执业资格的医务人员完成，确保记录内容的权威性与可追溯性。

1.2病历记录的格式与内容要求

病历应包括一般项目、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理等内容，符合《病历书写基本规范》（卫医发〔2014〕42号）中规定的格式要求。现病史应详细记录患者当前主要症状、持续时间、发展过程、诱因、加重或缓解因素，符合《病历书写基本规范》中对现病史的要求。

体格检查应客观、具体，包括生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等，符合《病历书写基本规范》中对体格检查