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护理文书书写基本规范与质量监管制度

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，护理文书一律使用A4纸张打印，确保打印清晰可辨。

2.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

4.实习与未取得护士执业证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名确认。

5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在后面，签全名。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

附：医嘱单

以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单保留1月。

楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更）

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