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心力衰竭患者护理查房案例分析

一、病例资料汇报

本次护理查房对象为一名78岁男性患者，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”于2023年10月15日10:00由急诊平车推入病房。患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史20年，曾行冠脉支架植入术（具体时间不详）；高血压病史30年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“氨氯地平”控制血压；2型糖尿病史15年，近期血糖控制尚可。患者入院前1周受凉后出现胸闷、气促明显加重，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，需高枕卧位，同时伴有双下肢水肿、乏力、纳差，无胸痛、无晕厥黑朦。

入院查体：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动向左移位，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：急诊心电图示窦性心动过速，陈旧性前壁心肌梗死，ST-T改变。心脏彩超示：左房左室增大，左室舒张末期内径68mm，左室射血分数（LVEF）35%，肺动脉高压（中度），二尖瓣关闭不全（中度）。实验室检查：N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）8560pg/mL；肌酐125μmol/L