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医院病历管理与病案统计分析手册

第1章

医院病历管理基础规范

1.1病历书写基本要求与标准

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的六字原则，严禁任何形式的涂改、伪造或代写，任何修改必须在原稿上划改并签名注明修改时间，确保医疗行为与病历记录的一致性。病历书写必须使用医院统一的电子病历系统或纸质病历本，严禁使用非官方授权的第三方软件或手写体潦草字迹，字体需清晰工整，行间距适中，便于后续检索与归档。

病历记录的时限要求严格，抢救、分娩、急诊等紧急情况下的病历书写必须在患者苏醒或病情稳定后24小时内完成，不得因患者家属不愿签字而延误归档，确保医疗救治过程可追溯。病历