医学证明委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

【委托书名称】

委托书编号：【编号】

委托人信息：

姓名：【姓名】

性别：【性别】

身份证号码：【身份证号码】

联系电话：【联系电话】

住址：【住址】

受托人信息：

姓名：【姓名】

性别：【性别】

身份证号码：【身份证号码】

联系电话：【联系电话】

住址：【住址】

委托事项：

鉴于委托人因【具体原因，如：工作繁忙、身体不适、异地就医等】无法亲自前往【医疗机构名称】，特委托受托人代为办理以下医学证明事宜：

一、受托人需携带以下材料前往【医疗机构名称】：

1.本委托书原件；

2.委托人身份证原件及复印件；

3.委托人近期免冠照片一张；

4.【其他相关证明材料，如：工作证明、病例等】。

二、受托人在办理过程中应遵守以下规定：

1.严格遵守医疗机构的相关规章制度，尊重医护人员；

2.如实提供委托人的相关信息，不得隐瞒或伪造；

3.在办理过程中，如遇到特殊情况，应及时与委托人沟通，取得委托人的同意；

4.办理完毕后，应及时将医学证明材料及办理结果反馈给委托人。

三、受托人办理事项的具体内容：

1.为委托人办理【具体医学证明事项，如：健康证明、疾病证明、病历复印等】；

2.协助委托人了解并处理与医学证明相关的其他事宜。

四、委托期限：

本委托书自签署之日起生效，有效期为【具体期限，如：一年】。委托期满后，如需继续委托，委托人可另行签署委托书。

五、委托人声明：

1.