颈椎病门诊病历模板范文（附分型解析与书写要点）【模板范文】.docxVIP

颈椎病门诊病历模板范文（附分型解析与书写要点）【模板范文】

病历基本信息

就诊日期：XXXX年XX月XX日

科室：骨科/康复医学科/疼痛科

患者姓名：示例

性别：男/女

年龄：XX岁

一、主诉

颈部疼痛伴左上肢麻木2月，加重伴头晕1周。

（解析：主诉应简明扼要，包含最主要的症状、部位、性质和持续时间。本例突出了颈部疼痛、肢体麻木和头晕这三个颈椎病常见症状及其时间演变。）

二、现病史

患者于2月前无明显诱因出现颈部酸胀疼痛，活动后加重，休息后稍缓解。疼痛逐渐放射至左肩部及左上臂外侧，伴有左手拇指、食指区域持续性麻木感。近1周来，上述症状加重，颈部活动明显受限，且出现发作性头晕，尤以抬头、转头时明显，偶伴视物模糊，无恶心呕吐、耳鸣耳聋。无行走不稳、踩棉花感。发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便正常。

（解析：现病史需按时间顺序详细描述疾病的发生、发展、演变过程。包括起病情况、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、加重/缓解因素）、伴随症状、有鉴别意义的阴性症状（如“无恶心呕吐”）、以及疾病对全身状态的影响。）

三、既往史

既往有“高血压”病史5年，规律服药，血压控制尚可。3年前因“C5/6椎间盘突出”行“颈椎前路椎间盘切除植骨融合内固定术”，术后恢复良好。否认糖尿病、心脏病史。否认药物、食物过敏史。

（解析：需记录与当前疾病相关的既往病史（如颈椎手术史）、系统性疾病史（如高