医院病历书写规范与质量控制手册.docx

医院病历书写规范与质量控制手册

第1章总则与职责规范

1.1医疗文书书写的基本原则

真实性是医疗文书的灵魂，严禁伪造、篡改或隐匿病历，所有记录必须基于客观医疗事实，确保“能查、能溯、能证”；②规范性是医疗文书的生命线，必须严格遵循国家卫健委发布的《病历书写基本规范》及医院内部质控标准，杜绝随意缩写、乱用符号；及时性是医疗文书的时效要求，医生在诊疗过程中需实时记录，确保文书内容与诊疗活动同步，避免“事后补记”；④完整性是病历归档的底线，任何诊疗环节产生的记录（如护理记录、检查报告单、医嘱单）均须完整归档，不得遗漏；⑤客观性是医疗文书的准则，严禁使用主观臆断、推测性语言，所有描述