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急性盆腔炎范例大病历（____）

【病历编号】____

【入院日期】X年X月X日

【记录日期】X年X月X日

患者基本情况

姓名：（此处隐去真实姓名）

年龄：28岁

职业：职员

婚育史：已婚，G1P0，末次月经：入院前X天，平素月经规律，量中，无痛经。

民族：汉族

籍贯：（此处隐去）

现住址：（此处隐去）

入院科室：妇科

一、主诉

下腹部持续性疼痛伴发热X天，加重1天。

二、现病史

患者于入院前X天无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性钝痛，程度中等，无放射痛，伴腰骶部酸胀不适。疼痛与体位变化无明显关系，活动后稍有加重，休息后缓解不明显。同时自觉发热，未测体温，伴乏力、食欲减退，无寒战、恶心、呕吐。无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无腹泻、便秘。阴道分泌物较前增多，呈黄色脓性，有异味，无外阴瘙痒及阴道出血。

入院前1天，患者自觉下腹痛加剧，呈持续性胀痛，体温升高至38.5℃（自测腋温），伴头痛、肌肉酸痛。遂于当地社区卫生服务中心就诊，查血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高（具体数值不详），予“头孢类抗生素”口服（具体药物及剂量不详），症状无明显缓解。为求进一步诊治，今日来我院急诊，急诊以“腹痛待查：急性盆腔炎？”收入我科。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。

三、既往史

平素体健，否认高