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心力衰竭患者护理查房记录

查房时间：2023年10月24日09:00-11:30

查房地点：心血管内科一病区示教室及3床病房

查房主持人：护士长（副主任护师）

查房主讲人：责任护士（主管护师）

参加人员：心血管内科全体护理人员、2名实习护生、1名进修护士

查房对象：3床患者，张某某，男性，72岁

查房主题：慢性充血性心力衰竭急性加重期患者的规范化护理与容量管理

一、病例汇报

责任护士（主管护师）进行病例汇报：

患者张某某，男性，72岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”于2023年10月17日入院。患者10年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可缓解，诊断为“缺血性心脏病，心力衰竭”，长期口服“阿司匹林、美托洛尔、呋塞米”等药物治疗。近1周来，患者受凉后上述症状加重，稍动即感气喘，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，同时出现双下肢凹陷性水肿，尿量减少，遂来我院就诊。门诊查NT-proBNP5860pg/mL，心脏彩超示EF35%，收住入院。

入院查体：T36.5℃，P98次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿性啰音。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下3cm可触及，质中等，有压痛。双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查