2025年医院病历管理与医疗纠纷处理手册.docxVIP

2025年医院病历管理与医疗纠纷处理手册

第1章病历书写规范与归档管理

第一节电子病历系统操作规范

操作前必须完成身份核验，登录系统时需输入唯一工号及医院统一分配的加密密码，严禁使用他人账号或临时密码，系统应显示“已验证”状态方可进入病历模块。打开电子病历编辑器后，根据当前就诊阶段自动切换至对应病历模板，如门诊病历需勾选“门诊”标签，住院病历需选择“入院记录”模板，确保文书结构符合本院标准。

书写电子病历时，必须实时录入患者基本信息（姓名、性别、年龄、出生日期等），并在系统内唯一电子病历号，该编号需与纸质病历封面编号严格一致，不得随意修改或重填。在病程记录部分，需明确区分“病程记录”与“病程小结”的撰写时限，急诊病历需在患者入院后6小时内完成首次病程记录，住院病历需在患者入院后24小时内完成首次病程记录。所有诊断依据必须来源于患者查体、辅助检查结果及既往病史，严禁凭空臆造诊断，系统支持高清影像资料，需确保影像文件命名规范，格式为JPG/PNG，大小不超过5MB。

签名环节需规范录入电子签名，系统自动识别患者手写签名特征，若无法识别则需医生在电子签名栏补充手写签名描述，并保存电子签名哈希值以备追溯。

纸质病历书写时，必须在病历首页右上角清晰标注“电子病历”字样，并加盖医院公章，确保电子身份与纸质身份一致，防止篡改。病历首页需完整填写患者姓名、性