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医院预防保健科慢病筛查随访统筹岗位职责

一、体系制度建设与规划统筹

1.政策对接与计划制定：牵头严格落实《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》《县域慢性病综合防控工作规范》等国家级文件要求，结合本院覆盖服务区域常住人口规模、慢病流行病学基线数据，制定年度慢病筛查随访统筹工作计划，明确年度工作目标、人员分工、进度安排、质量标准。按照我国18岁以上常住居民高血压患病率18.8%、2型糖尿病患病率11.9%的全国流调基线数据，若服务区域覆盖30万常住人口，需明确年度高血压规范管理目标不低于3.38万人、糖尿病规范管理目标不低于1.79万人，到2025年逐步实现高血压、糖尿病规范管理率达到70%、控制率达到50%的国家级规划目标。

2.制度流程建设：牵头制定本院及辖区协同的慢病筛查、随访管理全流程工作制度，明确不同人群筛查频次、随访分层标准、信息录入要求、质量控制规范、双向转诊流程，建立“人群筛查-风险评估-诊断分级-干预随访-动态管理”的闭环工作机制，完善预防保健科内部岗位分工，明确筛查组、随访组、信息组各岗位职责，确保每项工作责任到人。

3.规划落地对接：参与本院慢性病管理中心、高血压专病门诊、糖尿病专病门诊的建设规划，对接医防融合改革要求，建立预防保健科与临床科室、基层医疗卫生机构的