内科住院病历书模板.docx

内科住院病历书模板

一、一般项目

姓名：张某某

性别：男

年龄：72岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

出生地：XX省XX市

职业：退休工人

工作单位：无（原XX机械厂）

现住址：XX市XX区XX路XX号3栋2单元401室

入院日期：2023年10月24日10:00

记录日期：2023年10月24日11:30

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、咳痰30年，气喘10年，加重伴双下肢水肿1周。

三、现病史

患者于30年前无明显诱因下开始出现咳嗽，呈阵发性，多为连声咳，咳白色黏液痰，量中等，晨起明显，受凉后症状加重。当时无发热、无胸痛、无咯血，未予重视，未行系统检查和治疗。此