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学生健康随访调查问卷

学生基本信息

1.姓名：____________________

2.性别：□男□女

3.年龄：______岁

4.所在年级：□小学一年级□小学二年级□小学三年级□小学四年级□小学五年级□小学六年级

□初中一年级□初中二年级□初中三年级

□高中一年级□高中二年级□高中三年级

5.所在学校：____________________

6.班级：____________________

7.联系方式（家长电话）：____________________

身体健康状况

一般健康状况

1.您在过去一个月内是否生过病？

□是□否

如果是，请说明疾病名称：____________________

2.您是否有慢性疾病（如哮喘、糖尿病、心脏病等）？

□是□否

如果是，请说明疾病名称及患病时长：____________________

3.您是否有过敏史（如食物过敏、药物过敏、花粉过敏等）？

□是□否

如果是，请说明过敏原及过敏症状：____________________

身体发育情况

1.您目前的身高是______厘米，体重是______公斤。

2.您认为自己的身体发育情况与同龄人相比：

□发育过快□发育正常□发育迟缓

3.近一年来，您的身高增长了______厘米，体重增长了______公斤。

视力情况

1.您是否近视？

□是□否

如果是，近