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社区健康义诊调查问卷

个人基本信息

问题

选项

您的性别是？

A.男B.女

您的年龄是？

A.18-25岁B.26-35岁C.36-45岁D.46-55岁E.56岁及以上

您的职业是？

A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.学生F.退休人员G.其他（请注明）__________

您在本社区居住的时间是？

A.1年以内B.1-3年C.3-5年D.5年以上

您的文化程度是？

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科及以上

健康状况与需求

一般健康状况

1.您是否患有以下慢性疾病（可多选）？

A.高血压

B.糖尿病

C.冠心病

D.高血脂

E.关节炎

F.哮喘

G.其他（请注明）__________

2.您是否有以下不良生活习惯（可多选）？

A.吸烟

B.酗酒

C.缺乏运动

D.长期熬夜

E.高盐高脂饮食

F.其他（请注明）__________

3.您最近一年是否进行过全面的体检？

A.是

B.否

4.如果未进行体检，原因是（可多选）？

A.没时间

B.费用高

C.自我感觉健康

D.对体检不重视

E.其他（请注明）__________

健康需求

1.您最希望在社区健康义诊中获得哪些服务（可多选）？

A.血压、血糖检