护理查房记录单标准格式与填写指南.docxVIP

护理查房记录单标准格式与填写指南

一、标准格式模板

科室：□内科□外科□妇产科□儿科□ICU□中医科□其他□操作间

日期：____年__月__日

患者编号：__________

床号：__________

诊断：主诊断：______其他诊断：______

护理计划主要内容与目的：

项目分类

具体类别

观察重点

所需频次

记录与处理

一般情况

生命体征

T,P,R,BP

q4h/q2h

持续监测/紧急报医生

??神志与意识

神志、意识状态

??清、嗜睡、昏睡等

q2h

发现异常及时意识护理

??用药史

??静脉用药??口服药

品名、剂量、时间、反应

q班

常规核查—零时刻

+实验室检查

血常规、生化、尿便等

结果分析与评估

法定/医嘱

异常情况上报医生/重新采样

??风险评估

跌倒、压疮、误吸、坠床等

潜在风险因素

q班/日

风险评分记录/干预措施落实

??生活护理

??进食、清洁、排泄

流食量、控制入量

q班/日

??7：00分昼夜时辰护理

??特殊护理

病情观察、治疗护理、约束、留置管等

专科观察重点

医嘱/要求

应急预案掌握与执行

1?主要护理问题：

营养失调：低于机体需要量

皮肤完整性受损风险

??焦虑/恐惧

2?本班护理目标：

病人排便保持清洁干燥

??维持血压稳定波动范围

??心理护理：希望患者诉说减少忧虑