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牙结石清除术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

住院号：202512001

诊断：慢性牙周炎伴牙结石Ⅲ度

手术日期：2025年12月20日

手术方式：全口龈上洁治术+龈下刮治术

主诉：

患者因“牙龈反复出血、口腔异味半年，加重1周”入院。自述近半年来刷牙时牙龈频繁出血，晨起口腔异味明显，偶有牙龈肿痛，未予重视。1周前症状加重，进食硬物时出血明显，遂来我院口腔科就诊。

现病史：

患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。口腔检查显示：全口牙龈红肿，探诊出血（BOP）阳性，牙结石Ⅲ度（+++），牙周袋深度3-5mm，附着丧失1-2mm，X线片示牙槽骨水平吸收Ⅰ度。

手术过程：

患者于12月20日在局部麻醉下行全口龈上洁治术及龈下刮治术，术中清除牙结石及菌斑，术后给予牙周冲洗，放置牙周塞治剂，医嘱口服抗生素预防感染。

二、术后护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）口腔局部情况

牙龈状况：术后24小时内牙龈轻度肿胀，颜色暗红，探诊出血较术前减轻，牙周塞治剂完整，无松动或脱落。

疼痛评估：采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛程度，患者自述疼痛评分为3分（轻度疼痛，可忍受），无明显自发性疼痛。