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一例腰椎间盘突出症合并马尾神经综合征患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，建筑工人，因“反复腰痛5年，加重伴双下肢麻木、无力1周，大小便失禁2天”入院。患者5年前无明显诱因出现腰部疼痛，劳累后加重，休息后缓解，未系统治疗。1周前搬重物后腰痛剧烈，伴双侧臀部、大腿后侧及小腿外侧放射性疼痛，麻木感逐渐加重，行走困难。2天前出现排尿困难、尿潴留，大便失禁，遂急诊入院。

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1棘突及椎旁压痛明显，叩击痛阳性，双侧直腿抬高试验阳性（左侧30°，右侧25°），加强试验阳性。双下肢肌力：左下肢髂腰肌4级，股四头肌3级，胫前肌2级，踇长伸肌2级，小腿三头肌3级；右下肢髂腰肌4级，股四头肌3级，胫前肌2级，踇长伸肌2级，小腿三头肌3级。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。鞍区感觉减退，肛门括约肌收缩力减弱。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫硬膜囊及左侧神经根；L5-S1椎间盘向右后方突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，马尾神经明显受压、水肿。腰椎CT示L4-L5、L5-S1椎间盘突出，相应节段椎管狭窄。

诊断：1.腰椎间盘突出症（L4-L5、L5-S1）；2.马尾神经综合征；3.腰椎管狭窄症。

二、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

疼痛：与椎间盘突出压