病历书写避坑指南·连载第8期病程记录：别让患者今日病情平稳毁掉你的观察力.pptxVIP

病历书写避坑指南·连载第8期｜;目录;目录;病程记录的核心任务：不是签到，;记录病情的变化轨迹;记录诊疗决策的依据;记录沟通和告知的内容;记录下一步的计划;病程记录的“四大空话”，你写过;万能“平稳”式;复制粘贴式;流水账式;有变化但无分析式;日常病程记录的“五要素”模板;生命体征和一般状态;主要症状的动态追踪;重点体征的动态变化;辅助检查结果的临床解读;当日诊疗措施及理由、下一步计划;用“对比句式”代替“结论句式”;写趋势不写结论，写数据不写感觉;昨日今日并排看，动态变化立可见;上级医师查房记录——别让它变成;上级医师对病情的补充分析或修正;对诊断的进一步明确或鉴别分析;对治疗方案的点评和调整理由;对下一步检查和观察重点的具体指;病程记录“三笔重写”的方法;今天这个患者，最大的问题是什么;我今天做了什么来应对这个问题？;我预计明天这个问题会变成什么样;抢救记录——记住“6小时红线”;抢救结束后6小时内必须补记完成;需记录抢救开始时间、生命体征、;有创操作记录、阶段小结、交接班;有创操作记录：术前要有知情同意;阶段小结：住院满30天必须写，;交接班记录：交清当前最关键问题;全文总结：病历质量，就是医疗质;回顾八期病历书写避坑内容;病历书写总诀;病历书写的意义;谢谢