拿病历委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人信息：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

受托人信息：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

职业：____________________

委托事项：

鉴于委托人因工作、学习或其他原因无法亲自前往医疗机构查阅、复印病历资料，现特委托受托人代为办理以下事项：

1.查阅委托人在医疗机构就诊期间的所有病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等；

2.复印上述病历资料，并确保复印内容的完整性和准确性；

3.在委托人需要时，向医疗机构咨询有关病历资料的相关事宜；

4.在委托人授权范围内，代表委托人与医疗机构进行沟通协调，解决病历资料相关问题。

委托期限：

本委托书自签署之日起生效，有效期为____年，至____年____月____日止。

委托内容说明：

1.受托人应严格遵守国家法律法规和医疗机构的相关规定，妥善保管委托人提供的