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脾损伤的个案护理.doc

脾损伤的个案护理

一、个案基本情况

患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛4小时”于2025年10月15日急诊入院。患者4小时前驾驶摩托车与汽车相撞，撞击部位为左侧腰部及上腹部，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便。受伤后无昏迷、抽搐，无呼吸困难，但自觉头晕、乏力。

既往史：体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，面色苍白，表情痛苦。左侧胸壁及上腹部可见皮肤擦伤，左上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示血红蛋白92g/L，红细胞计数3.2×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；腹部CT提示脾破裂（Ⅲ级），腹腔内可见游离液体，量约800ml；腹部超声示腹腔积液，脾周可见液性暗区。

初步诊断：1.外伤性脾破裂（Ⅲ级）；2.失血性休克（代偿期）；3.腹部闭合性损伤。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者脉搏增快（112次/分），血压偏低（95/60mmHg），提示有效循环血量不足；皮肤黏膜苍白、湿冷，毛细血管充盈时间延长（约3秒），尿量减少（约20ml/h），均为休克早期表现。