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冷敷热敷治疗知情同意书

1.诊疗基础信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：________岁住院号/门诊号：____________________

过敏史：□无□有，具体过敏原/过敏表现：________________________________________________

临床诊断：____________________________________________________________________________

拟实施治疗方案：□单次冷敷治疗□规律冷敷治疗□单次热敷治疗□规律热敷治疗□冷热交替治疗

治疗部位：________________________________________________计划治疗周期：________次，频次：________次/日

操作医师：____________________

2.治疗目的及原理告知

我机构医务人员已就本次冷敷/热敷治疗的目的与原理向您进行完整告知，具体内容如下：

2.1冷敷治疗原理及目的

冷敷是通过低于人体皮温的低温刺激作用于治疗部位，达到治疗疾病、缓解症状目的的物理治疗方法，正规临床冷敷治疗时，治疗区域局部温度可稳定控制在10℃-18℃，可使局部组织血流量降低30%-40%，通过以下机制发挥作用：一是促使局部毛细血管收缩，降低毛